Op weg naar wederzijds vertrouwen: Horizontaal Toezicht Zorg

Op weg naar wederzijds vertrouwen: Horizontaal Toezicht Zorg

Door Bart van der Wielen – Fit-professionals

Ruim tien jaar nadat de marktwerking zijn intrede heeft gedaan in de zorgsector, wordt nog volop gediscussieerd over de voor- en nadelen van dit nieuwe zorgstelsel. Ook in de verhoudingen tussen zorginstellingen en zorgverzekeraars is sindsdien veel veranderd. Sinds kort kunnen we hier een nieuwe ontwikkeling aan toevoegen: Horizontaal Toezicht. De Belastingdienst kende het al, maar nu gaat ook de zorg ermee werken. En de eerste pilotdeelnemers zijn enthousiast. Maar wat betekent Horizontaal Toezicht voor zorginstellingen? Wat levert het op? En waarom zou het wel eens een van de belangrijkste ontwikkelingen in zorgland van de komende jaren kunnen zijn?

Rechtmatigheidscontroles zetten verhoudingen op scherp
De intrede van de marktwerking in de zorg heeft de relatie tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen flink op scherp gezet. Terwijl verzekeraars tegen zo voordelig mogelijke tarieven en voorwaarden zorg proberen in te kopen, strijden ziekenhuizen en andere instellingen ervoor de door hun geleverde zorg zo volledig mogelijk vergoed te krijgen. En dit allemaal ten gunste van de burger die liever niet teveel premie betaalt maar wel hoge kwaliteit zorg verwacht. Onderdeel van deze relatie is de controle door zorgverzekeraars op de rechtmatigheid van de geleverde zorg: de vraag of de juiste zorg bij de juiste patiënten terecht is gekomen en of dit op de juiste manier aan de verzekeraar is gefactureerd. Een controle die in de loop der jaren behoorlijk de pan uit is gerezen. Zelfonderzoeken door zorginstellingen op deze materiële en formele controle duren jaren na afloop van het boekjaar voort, worden bemoeilijkt door complexe wet- en regelgeving en houden inmiddels volledige afdelingen zorgcontrol bezig.

De handen ineen
Aan het beeld van twee partijen die met tegengestelde belangen tegenover elkaar staan, lijkt echter een einde te komen. Zorginstellingen en verzekeraars slaan de handen nu ineen onder de naam Horizontaal Toezicht Zorg. Een nieuwe manier van toezicht waarbij de nadruk ligt op risicobeheersing tijdens het proces van zorgregistratie in plaats van omvangrijke achterafcontroles. Samen bouwen de partijen een control framework waarmee de belangrijkste risico’s in het proces van registratie en declaratie worden afgedekt. En met succes. We spraken met twee zorginstellingen die deelnamen aan de pilot en inmiddels de traditionele achterafcontrole kunnen laten vallen.

Een soepeler controleproces
De Sint Maartenskliniek in Nijmegen en Dimence Groep in Deventer, werkzaam in respectievelijk de ziekenhuiszorg en de GGZ, werken inmiddels naar volle tevredenheid met de nieuwe vorm van controle. Horizontaal Toezicht kent verschillende voordelen ten opzichte van de huidige controlesystematiek, geven Marloes Baak en Rutger Wissink van Dimence Groep aan. “De huidige vorm van achterafcontroles zorgen voor een piekbelasting voor de afdeling zorgcontrol na afloop van het jaar. Door te monitoren op overeengekomen risico’s tijdens het proces van zorglevering, en niet achteraf te controleren, kan deze belasting beter over het jaar worden gespreid.” Ook voor de medewerkers die de patiënten en cliënten behandelen en de registratie aan de bron verzorgen, is dit veel prettiger. “Die krijgen eerder feedback aangereikt over fouten in de registratie en worden niet meer geconfronteerd met fouten die jaren geleden al gemaakt zijn. Dit verlegt de focus naar het heden en de toekomst in plaats van het verleden.”

 Wederzijds vertrouwen
“We zijn intrinsiek gemotiveerd om aan de voorkant in control te zijn en dit blijkt ook uit het assurance rapport dat is afgegeven over 2016”, zegt Marloes Baak. Ook de Sint Maartenskliniek heeft inmiddels zo’n rapport. Maarten Verhoeven legt uit wat dit voor de kliniek betekent: “Het assurance rapport toont aan dat de Sint Maartenskliniek de registratierisico’s zodanig in control heeft dat kan worden aangetoond dat de zorgregistratie juist, volledig en tijdig plaatsvindt. Hierdoor kan een 100% goede patiëntnota worden gedeclareerd aan de zorgverzekeraars. De afdeling zorgcontrol ziet daar op toe.” Baak vervolgt: “We hebben nu een betere relatie met de zorgverzekeraars. Een relatie op basis van vertrouwen, transparantie en samenwerking. Na veel gesprekken over rechtmatigheid en doelmatigheid, hebben we het nu ook steeds meer over betekenisvolle uitkomsten van zorg. Dat zijn precies de dingen waar wij het graag over willen hebben.” Ook Verhoeven benadrukt het belang van het creëren van wederzijds vertrouwen: “Dat doen instellingen en verzekeraars door gezamenlijk zorg te dragen voor een juiste besteding van de zorguitgaven, gezamenlijk invulling te geven aan de maatschappelijke verantwoording over deze uitgaven en gezamenlijk daar op een efficiënte, effectieve en tijdige manier zekerheid over te geven.”

Uitdagingen voor de toekomst
Dat betekent echter nog niet dat het werken met Horizontaal Toezicht Zorg zonder slag of stoot verloopt. Een aantal zaken in de declaratiesystematiek maakt het werk nog lastig. Zo ontbreekt volgens Verhoeven in de systematiek een aantal positieve prikkels om de zorg efficiënter en effectiever te laten plaatsvinden. Ook kan de systematiek op een aantal punten veel simpeler en transparanter worden ingericht en ontbreken heldere spelregels met betrekking tot het beoordelen van Good Governance. Verhoeven: “Deze issues beïnvloeden hooguit 10% van de zorgregistratie, maar vragen wel 50% van de aandacht van zorgcontrol. De afdeling vervult dan ook de belangrijke intermediërende rol om deze aspecten onder de aandacht van het management van zorginstellingen en verzekeraars te brengen, maar ook te delen met de landelijke koepels zoals de NZa en NVZ.” Wat de rol van de moderne zorgcontroller ook vereist, is dat hoge prioriteit wordt gegeven aan de structurele controlewerkzaamheden die horen bij Horizontaal Toezicht, ondanks dat dergelijke werkzaamheden doorgaans minder uitdagend zijn. Verhoeven: “Als we de komende jaren positieve stappen kunnen zetten om deze issues op te lossen én als het ziekenhuisinformatiesysteem de gebruikers slimmer ondersteunt en beschermt tegen het maken van registratiefouten, dan wordt Horizontaal Toezicht een groot succes.”

Bart van der Wielen
Fit Professionals of Finance

Meer informatie? Of reageren? Mail ons op b.vanderwielen@fit-professionals.nl