KENNIS DELEN

Samenloop Wlz en Zvw

Advies voor de optimalisering van de AO/IC

Mijn naam is Magda Wesselo en ik werk sinds 16 maart 2018 als medewerker AO/IC. Ter uitbreiding van mijn kennis van horizontaal toezicht heb ik ervoor gekozen de Opleiding Horizontaal Toezicht bij de ZorgInfoStraat te volgen. Binnen deze opleiding dient ter afsluiting een eindopdracht uitgevoerd te worden.

De aanleiding voor de inhoudelijke keuze voor deze eindopdracht komt voort uit een controle op ‘Samenloop Wlz en Zvw’ die recent door een collega binnen het AO/IC team is uitgevoerd. Hieruit bleek dat een grote zorgverzekeraar recent Zvw-declaraties had afgewezen als gevolg van onrechtmatige samenloop tussen Wlz en Zvw.

Op basis hiervan is de volgende centrale onderzoeksvraag geformuleerd:

Hoe kan het registratieproces in het kader van de Wlz zo worden ingericht, dat samenloop tussen de Wlz en Zvw kan worden voorkomen en dat deze werkwijze kan worden getoetst op opzet, bestaan en werking?

Aan de hand van literatuuronderzoek, deskresearch en interviews met medewerkers van de afdeling AO/IC en de Zorgadministratie zijn de volgende deelvragen onderzocht:

  1. Wat is de huidige werkwijze van de zorgadministratie in het kader van het Wlz-proces? 2. Wat houdt het risico op samenloop tussen Wlz en Zvw in?
  2. Hoe ziet het optimale proces eruit in het kader van de Wlz?
  3. Hoe kan het registratieproces ten aanzien van de Wlz worden verbeterd?
  4. Welke beheersmaatregelen (preventief/repressief) zijn nodig op het gebied van het Wlzproces en kunnen getoetst worden op opzet, bestaan en werking?

Op basis van de uitwerking van de deelvragen is de hoofdvraag als volgt beantwoord:

Het registratieproces moet zo worden ingericht dat alle benodigde cliëntgegevens aan de voorkant geïnventariseerd en geregistreerd worden, zodat cliënten met een Wlz-indicatie correct worden opgenomen in het systeem ONS. De wijkverpleegkundige moet hiervoor tijdens het intakegesprek standaard bij de cliënt informeren en vastleggen of er een Wlzindicatie is. Als de Wlz-indicatie in ONS is geregistreerd dan kan de zorgtoewijzing uit hoofde van het juiste domein rechtmatig plaatsvinden. Door de inzet van zowel preventieve als repressieve beheersmaatregelen kan het risico op samenloop Wlz en Zvw voorkomen worden en kan aantoonbaar toetsing plaatsvinden op opzet, bestaan en werking.

Op basis van de onderzoeksresultaten is het volgende advies geformuleerd:

  1. A) Implementeer twee nieuwe preventieve beheersmaatregelen met als doel om de registratie van cliëntgegevens aan de bron in één keer goed te laten plaatsvinden.
  2. B) Formaliseer de bestaande werkwijzen door de implementatie van vier repressieve beheersmaatregelen, die erop gericht zijn om samenloop Wlz en Zvw te detecteren.

Mijn advies aan de organisatie is om een controleplan op te stellen met daarin opgenomen, hoe bestaan en werking van de voorgestelde beheersmaatregelen gedurende het jaar getoetst zullen worden. Daarnaast dienen de processen ‘Intake extramurale zorg Zvw’ en ‘Omzet Wlz’ aangepast te worden. Op deze wijze kan het risico op samenloop tussen Wlz en Zvw beheerst worden.